История болезни по туберкулезу суставов

Омская государственная медицинская академия

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ПРОФ. ЛЫСОВ А.В.

АССИСТЕНТ – ИВАНОВА О.Г

ИСТОРИя БОЛЕЗНИ

А-ва Рафаэля (13 лет)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

628 группа

ОМСК – 2003

Общие сведения.

1. ФИО: А-ов Рафаэль
2. Дата поступления в клинику: 08.11.2002
3. Возраст: 13 лет (26.10.89 г)
4. Пол: мужской
5. Родители

Мать сведений нет, находится в розыске

Отец сведений нет

Опекун: родная тетя

6. Место жительства: г.Омск,
7. Диагноз при поступлении в клинику:

Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации

I гр. А.
8. Клинический диагноз:

Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации

I гр. А.
9. Осложнения основного диагноза: отсутствуют
10. Сопутствующие заболевания:

10.01.2003

Жалобы при поступлении

Слабость, утомляемость, недомогание.

Жалобы на момент осмотра

Слабость, недомогание, головные боли, носовые кровотечения.

Эпидемиологический анамнез

Непосредственный контакт с больным туберкулезом отрицает, однако,
возможно, что контакт мог произойти до опекунства, когда ребенок длительное
время проживал среди лиц асоциального поведения.

Anamnesis morbi

После оформления опекунства в октябре 2002 года в поликлинике было
выявлена положительная реакция Манту (17 мм), по поводу чего ребенок был
обследован в противотуберкулезном диспансере №1. На рентгенограмме и
томограмме органов грудной клетки от 01.11.2003 – слева за I ребром
обнаружен очаг затемнения; в парааортальной группе увеличенные
внутригрудные лимфоузлы. Эти данные послужили основанием для госпитализации
больного. Сам ребенок вылечиться желает.

Anamnesis vitae

Сведений мало, амбулаторная карточка утеряна. Обучается в 6-ом
классе. Из перенесенных заболеваний ребенок отмечает заболевания ушей в
возрасте 7-8 лет, других заболеваний не помнит.

Сейчас проживает с тетей. У тети еще 3-ое детей: сын 19-ти лет сейчас
служит в армии, две дочери – 14 и 10 лет. Живут в 3-х комнатной квартире,
материальные условия оставляют желать лучшего, бытовые условия
удовлетворительные.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,
телосложение правильное, тип конституции – нормостенический, походка
бодрая, осанка правильная. Питания удовлетворительного. Рост – 152 см,
масса тела – 44 кг.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах, подчелюстные и
паховые, не увеличены (размером 0,3-0,5 см), овальной формы, гладкие,
подвижные, безболезненны.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и
придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе
половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина
средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная
клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных
участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается некоторое
притупления легочного звука слева над лопаткой, в остальных участках звук
симметричный, легочный.

Нижние границы легких
| |Слева |Справа |
|Средне-ключичная линия | |VI ребро |
|Средняя подмышечная линия |VШ ребро |VII ребро |
|Лопаточная линия |X ребро |X ребро |

Подвижность нижних краев – 3 см. При аускультации лёгких на
симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных
дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у
правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье
на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – второе межреберье. При
аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные
шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 68 в
минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык
не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный.
Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край
слегка закруглён, ровный, не выступает из-под края реберной дуги. Размеры
печени по Курлову 9-9-7 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5Ч8 см, не
пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь
не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без
изменений.

Исследование нервной системы.

Больной легко идет на контакт, на вопросы отвечает полно, без
задержек. Сон обычный.

Лабораторные данные

Общий анализ крови (19.11.2002)

Гемоглобин 119 г/л

Эритроциты… 4,0?1012/л

Лейкоциты 7,2?109/л

Абсолютное число лимфоцитов 1368 в 1 мкл

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците – 29 ПГ

СОЭ 9 мм/ч

Лейкоцитарная формула

| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимфо|Моноци|
| |офи|нофи| |циты |ты |
| |лы |лы | | | |

| | |Миелоциты |Юные |Палочкоядерные |Сегментоядерные | | | |Границы |0-1
|2-4 | |0-3 |3-5 |51-67 |20-25 |4-8 | |Найдено при исследовании | |4 | | |
|66 |19 |11 | |

Общий анализ мочи (19.01.2003)

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Билирубин — отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки единичные в поле зрения

Лейкоциты 1-2-2 в поле зрения

Слизь ++ в поле зрения

Кровь на маркеры гепатитов В и С (20.11.2002)

Маркеры гепатитов не обнаружены

20.11.2002 (22.11.2002, 25.11.2002)

Промывные воды желудка на кислотоустойчивые бактерии

Бактериоскопия – не обнаружены

Метод флотации – не обнаружены

22.11.2002 (25.11.2002)

Моча на кислотоустойчивые бактерии

Бактериоскопия – не обнаружены

Метод флотации – не обнаружены

Биохимический анализ крови (20.01.2003)

Билирубин общий 7,9 мкмоль/л прямой 0,8 мкмоль/л непрямой 7,1 мкмоль/л

АлАТ 16,4 У/л

АсАТ 29,8 У/л

Общий белок 67,2 г/л

Альбумин 46 г/л

Глобулины 31 %

Тимоловая проба 1,0 Ед

Сулемовая проба 2,1 мл

Формоловая отрицательная

Кадмиевая отрицательная

Триглицериды 0,54 ммоль/л

Сиаловая кислота 0,15 оп.ед.

Холестерин 2,7 ммоль/л

Сахар крови 4,1 ммоль/л

Я-липопротеиды 4,2 ммоль/л

09.12.2002 Рентгенограмма органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции патологии
со стороны костно-суставной системы и мягких тканей не выявлено. Положение
и форма диафрагмы обычное. Легочные поля симметричные. В правом легком
патологических очагов не выявлено, легочный рисунок сохранен. В левом
легком в проекции верхнего легочного поля в корневой зоне определяется
единичный очаг средней интенсивности затемнения, гомогенный, округлой
формы, размером 6 мм, связанный «дорожкой» с корнем легкого. Легочный
рисунок слева так же сохранен, вокруг очага не изменен.

Корни легкого в обычном положении, несколько расширены, структура
однородная, правильной формы, контуры нечеткие. Тень увеличенных лимфоузлов
отсутствует.

Смещения органов средостения нет. Форма и размеры сердца не изменены.

ЭКГ (6.12.2002)

ЭОС не отклонена. Синусовый ритм с частотой 71-79 в минуту.
Патологических нагрузок не выявлено.

Консультация окулиста (19.11.2002)

Глазной патологии не выявлено

Невропатолог (27.11.2002)

Жалоб нет. Неврологической патологии не выявлено.

Стоматолог (13.11.2003)

Зубы санированы.

Диагноз: Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации

Обоснование диагноза

В пользу диагноза «Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в
стадию инфильтрации» говорят такие данные, как:

. возможность контакта с больным с туберкулезом, так как до опекунства ребенок жил среди лиц с асоциальным поведением;

. жалобы на слабость, утомляемость, недомогание, головную боль, носовые кровотечение;

. данные объективного обследования – укорочение перкуторного звука в левой надлопаточной области;

. положительная реакция Манту (17 мм) в октябре 2002 года;

. данные рентгенограммы и томограммы органов грудной клетки;

Общие принципы лечения туберкулеза

Основной метод лечения — это химиотерапия. Современные
противотуберкулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и
при распространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение
подавляющего большинства больных. С учетом эффективности все
антибактериальные средства разделены на три группы. К первой группе
относятся наиболее эффективные: изониазид и рифампицин, вторую группу
составляют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин,
протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. В третью группу
включены ПАСК и тибон — препараты умеренной эффективности.

Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным.
Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от двух до
четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с различной
чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной
устойчивости у микобактерий. Длительность основного курса лечения
впервые выявленных составляет 9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза
может быть сокращен до 6-9 месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов
на протяжении основного курса лечения необходима для подавления способности
микобактерий к размножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на
два этапа: интенсивное лечение в условиях стационара с целью быстрой
ликвидации острых проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории,
затем амбулаторно.

Для каждого больного в зависимости от клинического проявления и
распространенности процесса подбирается соответствующая схема лечения. Она
может быть изменена, если обнаруживается лекарственная устойчивость у
микобактерий к тому или иному препарату или не устраняются побочные реакции
организма. Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е.
его подавления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие
иммунитет (левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие
развитие соединительной ткани, т.е. склерозирование в области процесса
(пирогенал, лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие
сопротивляемость ткани к поражению, т.н. антиоксиданты (токоферол,
тиосульфат натрия).

Широко применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические
препараты, витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие,
отхаркивающие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы,
кровоостанавливающие средства и другие, кислородная терапия. При выпотном
плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано удаление жидкости.
При гнойном туберкулезном плеврите систематическое удаление гноя из
плевральной полости с одновременным ее промыванием и введением
лекарственных средств. Промежуточное место между терапевтическими и
хирургическими методами лечения занимает так называемая коллапсотерапия:
введение воздуха в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в
брюшную полость (пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для лечения
больных с выраженными ипфильтративными изменениями в легких и полостях
распада, при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной
устойчивости микобактерий.

Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что
объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже —
при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и
множественных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для
лечения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают экономную
резекцию пораженного органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие ткани
кости). Осуществляют также костно-пластические операции.

План лечения больного

1. Этиотропная терапия.

Изониазид в дозе 10 мг/кг/сут

Rp. Isoniazidi 0,2

Dtd № 20 in tab.

S. По 2 таблетки на прием утром за 30 минут до еды 1 раз в день.

Рифампицин в дозе 10 мг/кг/сут

Rp. Rifampicini 0,15

Dtd №30 in caps.

S. По 3 капсулы за прием утром за 2 часа до еды 1 раз в день.

Стрептомицин в дозе 20 мг/кг/сут

Dtd № 10

S. Содержимое флакона развести в 4 мл изотонического раствора, вводить по 3,5 мл 1 раз в день внутримышечно в

11-00.

Продолжительности этиотропной терапии для изониазида 6 месяцев,
для рифампицина 2 месяца, для стрептомицина 2 месяца. Через 2 месяца в
лечение добавить этамбутол в дозе 20 мг/кг/сут на 4 месяца.

Rp. Ethambutoli 0,4

Dtd № 100 in tab.

S. По 2 таблетки на прием после завтрака 1 раз в день.

2. Патогенетическая терапия

А. Витаминотерапия

Витамин Е в дозе 50 мг в сутки

Rp. Тосоpheroli асеtatis 0,2

Dtd № 10 in caps.

S. По 1 касуле на прием 1 раз в 2 дня.

Витамин В12 в дозе 100 мг в сутки

Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01 % 1 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

Б. Гептопротекторы

Эссенциале

Rp. Caps. «Еssentialе» №100

D.S По 2 капсулы на прием 3 раза в день.

В. Гипосенсибилизирующая терапия

Диазолин

Rp. Diazolini 0,05

Dtd № 20 in tabl.

S. По 1 таблетке на прием 2 раза в день.

Прогноз
Прогноз для жизни и для выздоровления благоприятный.
Группа диспансерного учета I.

Используемая литература.

1. «Туберкулез» Перельман, Корякин, Протопопова. Издательство

«Медицина» Москва, 1990 год.

2. https://www.debryansk.ru/~dzint/library/tbc/

3. https://www.udpark.ru/

Источник

История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Санкт-Петербургская Государственная

Медицинская Академия им.И.И.Мечникова

Кафедра фтизиопульмонологии.

Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К.

Преподаватель:Алтунина М.М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больной: x, 46 лет.

Диагноз: основное заболевание-

Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, БК»+». сопутствующие заболевания- нет осложнения- нет

Куратор: студентка 541 группы лечебного факультета

Черепанова О.В.

Срок курации: 13.01 — 28.01.98г.

Спб 97
.

_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

2Фамилия 0: x

2Имя: 0 x

2Отчество: 0 x

2Возраст: 0 46 лет

2Профессия: 0 слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.

2Дом. адрес: 0

2Дата поступления: 0 23 сентября 1997г.

_ 2ЖАЛОБЫ.

2На момент поступления: 0 на повышение температуры тела до 38.9 С
и незначительную потливость в течении всего дня, насморк со сли-
зистым отделяемым, умеренно выраженную слабость ( продолжает рабо-
тать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг; на сухой ка-
шель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без
примеси гноя и крови.

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

2На момент осмотра: 0 жалоб нет.

_ 2ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ.

Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).

_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.

Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении
в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявлен-
ного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной
не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК «-«. До настоя-
щего времени находился на диспансерном учёте .

С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, подня-
лась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость в те-
чении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная
слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил по-
худание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выде-
лением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и
с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В тече-
нии 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние
улучшилось.

.

_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интел-
лектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы. С 1968г живёт в
Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где
несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был
женат, разведён. Имеет двое детей.

Длительное время работал слесарем-сантехником. Сейчас работает
слесарем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт
с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе
нормальная.

Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное,
сбалансированное.Особой диеты не придерживается. Занимается лыжным
спортом.

2Перенесённые заболевания.

В 1971г. — воспаление лёгких.

В 1973г. — двухсторонняя пневмония.

2Наследственность.

Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по
клинике и этиологии заболеваний не имеют.

2Вредные привычки.

Больной курит с 1968-го года по 1 пачке папирос «беломорканал»
в день. Другие вредные привычки отрицает.

2Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и
отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

2Эпидемиологический анамнез.

Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими,
заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфициро-
ванными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт
отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6
месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области
не выезжал.

Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого
цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.

2Страховой анамнез.

Длительность последнего больничного листка 115 дней. Общая продол-
жительность больничных листков по данному заболеванию за последний ка-
лендарный год — 13 дней.

.

_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг, нормостениче-
ский тип конституции.

Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная,
аппетит хороший.

2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-
бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-
цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.
Отёков нет.

2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.
Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной
складки около пупка 3см).

2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-
ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-
ющими тканями и между собой не спаянные.

2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
мышц нет.

Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные,
безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, без-
болезненная.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации
сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от-
сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см
кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный
толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлы-
канье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

Границы 2 относительной сердечной тупости 0:

1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

1Левая 0: V межреберье — 2 см кнутри от l. medioclavicularis
sinistra.

IV межреберье — 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

III межреберье — l.parasternalis

Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:

1Правая 0: IV межреберье — левый край грудины

1Верхняя 0: IV ребро у края грудины

1Левая 0: V межреберье — 2 см кнутри от левой границы относительной
сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-
реберьях.

При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-
ческих ритмов нет.

2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав-
номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные
ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо
контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби-
ны, ритмичное. Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.

2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных
участках.

При 2 топографической перкуссии 0:

1Границы правого лёгкого 0:

— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

1Границы левого лёгкого 0:

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 9-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на
уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос-
тавляет 6 см.

Ширина перешейков полей Кренинга — 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При 2 сравнительной перкуссии 0 над всей поверхностью лёгких опреде-
ляется ясный лёгочный звук.

При 2 аускультации 0 в межлопаточном пространстве выслушиваются немно-
гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверх-
ностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здо-
ровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-
ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок
не выпуклый, вены не расширены.

При 2 поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.

При 2 глубокой пальпации 0: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

1большая кривизна желудка 0 пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела

1привратник 0 не пальпируется

1нижний край печени 0 не выступает из под
рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.

1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

_ 2ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1.Клинический анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ мокроты на МБК туберкулеза.

5.Кровь на RW.

6.Форма N 50.

7.Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозную группы.

8.Анализ кала на я/глист.

9.Обзорная рентгенография грудной клетки.

10.Компьютерная томография грудной клетки.

11.ЭКГ.

12.Фибробронхоскопия.

13.Исследование функции внешнего дыхания.

_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

1. 2Клинический анализ крови.

24.09.97г. 05.12.97г.

Hb -129 г/л —«—

Эритроциты — 4*10 512 0 г/л —«—

Лейкоциты — 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л

Палочки — 12% 3%

Сегменты — 64% 51%

Эозинофилы — 3% 3%

Лимфоциты — 13% 36%

Моноциты — 8% 5%

СОЭ — 35 мм/ч 6 мм/ч

2. 2Общий анализ мочи 0.

Количество — 100 мл

Цвет — светло-жёлтый

Прозрачность — прозрачная

Удельный вес — 1024

Белок — нет

Сахар — нет

Лейцоциты — ед. в поле зрения

БК «-«

3. 2Биохимический анализ крови.

24.09.97г. 05.12.97г.

Общий белок — 68.4 г/л

Альбумины — 53.%

Глобулины — 46.2%

АЛГ — 0.18 ммоль/л/ч

АСТ — 0.1 ммоль/л/ч

Общий биллирубин — 14.45 мкмоль/л

Сахар — 5.2 ммоль/л

Мочевина — 5.1 ммоль/л

Креатинин — 0.08 ммоль/л

Холестерин общий — 5.2 ммоль/л

Фибриноген — 4.25 г/л 3.2 г/л

СРБ — 1

4. 2Анализ мокроты.

Цвет — серый

Характер — слизистый

Консистенция — полувязкая

Запах — нет

Эпителий — 1

Альвеолярные макрофаги — 3

Лейкоциты — 1

МБ туберкулеза обнаружены в большом количестве

5. 2RW.

Отрицательная.

6. 2Форма N 50.

ВИЧ не инфицирован.

7. 2Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-
2фопаратифозную группы.

Не обнаружено.

8. 2Анализ кала на я/глист.

Не обнаружены.

9. 2ЭКГ 0.

Ритм синусовый.

ЧСС — 66.

Реполяризация без особенностей.

10. 2 Обзорная рентгенограмма грудной клетки.

В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный
инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,
в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на
зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень рас-
ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.

В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги
различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.

11. 2Компьютерная томограмма грудной клетки.

В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером
2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрасти-
руется «дорожка» к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей
ткани имеются множественные мономорфные очаги.

12. 2 Исследование функции внешнего дыхания.

Вентиляционная способность лёгких в норме.

13. 2 Бронхоскопия.

При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный,
подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.

Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов
свободен до субсегментарных.

Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая
утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных
желёз.

Секрет в бронхах слизистый.

Заключение: гипертрофический бронххит.

_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании 2 жалоб 0: — на повышение температуры тела до 38.2 С

— на незначительную потливость в течении все- го дня

— на умеренно выраженную слабость (больной продолжал работать)

— на потерю аппетита и снижение массы тела на

3 кг за месяц

2указания туберкулёзного контакта: 0 у больного имется бытовой
контакт по туберкулёзу на работе

2данных анамнеза 0:

— в 1994 году больной находился на
лечении по поводу первичного туберкулёза

— при обращении в ГТД в течении
3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко
улучшилось

2объективного осмотра:

— при аускультации вмежлопа-
точной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные
хрипы

2данных дополнительного исследования: 0 —
в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%),
моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)
— в мокроте БК туберкулеза в большом количестве
— на рентгенограмме и томограмме
в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильт-
рат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно
соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру-
жающей ткани.

В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающи-
еся очаги различного размера. Корень интактный.

можно сформулировать _ окончательный диагноз .:

основное заболевание- 2Диссеминированный
2туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. 0 2БК «+».
сопутствующие заболевания — нет
осложнения — нет.

_ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:

1.Раннее применение химиотерапии.

2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше взависимости от
индивидуальной динамики.

3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препара-
тов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).

4.Преемственность лечения: стационар — санаторий — диспансер.

5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, па-
тогенетическую и симптоматическую терапиии.

_Схема лечения.

Режим III, стол N. 11.

1. 2 Этиологическое:

23.09.97г.

— Проба на стрептомицин: 1.0 в/м

с 25.09.97г.

— рифампицин по 0.6 ежедневно

— тубазид 0.6 в/м

с 06.10.97г.

— тубазид 0.6 per os в выходные дни

— этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

с 13.10.97г.

— tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра

с 23.10.97г.

— стрептомицин 1.0 в/м

— рифампицин 0.6 ежедневно

— тубазид 0.6 per os в выходнве дни

— этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

— tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра ежеднвно, кроме
выходных дней

с 14.11.97г.

— супрастин 1т.*2 раза в день

с 19.11.97г.

— S. Calcii chloridi 10% — 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

— супрастин 1т.*3 раза в день

с 17.12.97г.

— пиразинамид 18.12 — 1т., с 19.12 — 0.5 * 3 раза в день

с 24.12.97г.

— аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно

— этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно

— тубазид 0.6 per os ежедневно

— пиразинамид 0.5 * 3 раза в день

— протионамид 0.25 * 3 раза в день

2. 2 Патогенетическое:

с 23.09.97г.

— Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме

— Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15

— Sol. Thyosulfati natrii 30% — 10.0 в/в струйно N.20

— Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с

Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15

с 17.11.97г.

— супрастин 1т. 2 раза в день

— Sol. Calcii chloridi 10% — 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

с 24.11.97г.

— супрастин 1т. * 3 раза в день

— Sol. calcii chloridi 10% — 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7

— преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2

_ 2ПРОГНОЗ.

Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо-
лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-
гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-
го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла-
гоприятный, для жизни — благоприятный, трудовой прогноз —
трудоспособность сохранена.

_ 2ПРОФИЛАКТИКА.

1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за
данным больным.

2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-
бозида в течении 2-3 месяцев.

3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.

4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,
простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.

_ 2ЭПИКРИЗ.

Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г.
по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении
дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппети-
та, снижение массы тела , сухой кашель с однократным выделением сли-
зистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г. больной находился на лечении по
поводу первичного туберкулёза, в настоящее время — III А группа.Име-
ется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной облас-
ти выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лей-
коцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген — 4.25 г/л. В
мокроте — ВК «+». Rg: с двух сторон в прикорневой зоне имеются мно-
жественные мономорфные очаги с тенденцией к слиянию, справа имеется
фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6 см с участком распада
размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.

Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4 месяцев
в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь — норма, ВК
«-«, Rg — тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиб-
роза, корни в пределах нормы.

Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью пол-
ного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики
больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, болагополучный
социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную
динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.

_ 2ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

20.01.98г.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.

Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные.
Слизистые розовые, влажные, чистые.

Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,
обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.

Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влаж-
ные мелкопузырчатые хрипы.

Живот мягкий, безболезненный.

#

22.01.98г.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.

Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных
характекристик, 70 уд/мин. АД — 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Источник